1. Wpisz datę i godzinę wizyty w formacie dzień/miesiąc/rok/godzina (np. 06/12/2020/10:00) (wymagane)

2. Wybierz specjalistę, u którego zarezerwowałeś specjalistę:
WybierzJustyna Chmielewska

3. Podaj datę urodzenia:

4. Podaj swoją płeć:
WybierzMężczyznaKobieta

5. Podaj swoją wagę:

6. Podaj swój wzrost:

7. Czy masz zdiagnozowaną chorobę? Jaką? Od jak dawna?

8. Co chcesz uzyskać względem terapii?

9. Jaka jest Twoim zdaniem przyczyna obecnego stanu zdrowia?

10. Choroby wieku dziecięcego(zaznacz właściwe):
ospa wietrznaświnkakrztusiecszkarlatynaróżyczkaodraEB virusVirus opryszczki

11. Czy kiedykolwiek wykryto któryś z poniższych patogenów (zaznacz właściwe):
Helicobacter pyloriHPVEBV (mononukleoza)CytomegalovirusHSV-ospa, półpasiecPoliobakterie: gronkowiecbakterie E. colipaciorkowcenicienieowsikilamblieprzywrytasiemcegrzybice wziewneCandidaBoreliozachlamydiaureoplazma

12. Badania diagnostyczne wykonywane w ostatnim czasie (zaznacz właściwe):
analiza włosabadania laboratoryjnebiorezonansanaliza składu ciała

13. Wykonywane zabiegi lecznicze (zaznacz właściwe):
wlewy dożylnelewatywakolonoskopiaZapergłodówkiodczulanie

14. Najczęściej diagnozowane niedobory składników odżywczych (zaznacz właściwe):
niedobór żelazaWit. B12D3potasumagnezucynk

15. Zaznacz odpowiedź jeśli Cię ona dotyczy (zaznacz właściwe):
Jestem w ciążyMam rozrusznik sercaMam pompe insulinowąMam padaczkę

16. Wykonuję pracę (zaznacz właściwe):
SiedzącąFizycznąW trudnych warunkachZmianowąŻadne z powyższych

17. Rodzaj aktywności fizycznej (zaznacz właściwe):
SiłowniaSport wyczynowyBiegiKijkiNie ćwiczęŻadne z powyższych

18. Częstotliwość aktywności fizycznej (zaznacz właściwe):
Ćwiczę codziennieKilka razy w tygodniuCo jakiś czasChodzę na spaceryNie ćwiczęŻadne z powyższych

19. Odczuwam zmęczenie lub brak energii (zaznacz właściwe):
TakNieCzasami

20. Operacje i zabiegi (zaznacz właściwe):
porodyporonieniaoperacjemam usunięte migdałymam usunięte węzły chłonnemam wyciętą tarczycęmam usunięty wyrostek robaczkowymam usunięty pęcherzyk żółciowymam usunięta śledzionęmam usunięta część żołądkamam amputowaną kończynęmam amputowane piersimam amputowany gruczoł prostatymiałem operację na przepuklinęmam operowany kręgosłupmam wstawione bajpasymam wstawione sztuczne biodro- endoprotezamam operowane oko

21. Objawy chorobowe (zaznacz właściwe):
łamliwe paznokciewypadające włosypękające naczynkapodkrążone oczyworki pod oczamisuchą skóręzaparciabiegunkicierpię na hemoroidymój stolec jest regularny i miękkiodczuwam niestrawnośćodczuwam ból żołądkamiałem zdiagnozowane wrzody żołądkaodczuwam mdłościczęste wymioty po posiłkuwymioty po stresieodczuwam nagłe spadki cukruZdiagnozowano u mnie insulinoopornośćczęste bóle brzuchapo jedzeniu mam wzdęciaczuję zmęczenie po posiłkachnadciśnieniecierpię na bezsennośćbóle głowymigrenyprzechodziłem zapalenie ucha środkowegocierpię na głuchotędokuczają mi szumy w uszachzaburzenia równowagiżylakichroniczny katarnawracającą opryszczkęnadpobudliwośćbóle kręgosłupawypryski na skórzemoja skóra jest szorstka i suchaskurcze łydekodczuwam drętwienie palcówodczuwam bóle kolanodczuwam bóle nadgarstkówcierpię na fibromialgieodczuwam tzw. chodzące bóle całego ciałabolą mnie wszystkie mięśnieodczuwam sztywność karkuczęsto oddaję mocz w nocyodczuwam ból przy oddawaniu moczupopuszczam moczodczuwam pieczenie przy oddawaniu moczuodczuwam kłucie w okolicy nerekodczuwam kłucie w pachwinachodczuwam bóle gardłamam chrypkęczuję kluchę w gardlekaszlę bez powodu w ciągu dniakaszlę w nocychrapię w czasie snubudzę się w nocynieregularne menstruacjebolesne miesiączkiproblem z koncentracjąproblem z pamięcią krótką i wciąż czegoś zapominamobjawy Parkinsonaproblem z puchnięciem nógnadwagęzajadam stresnadwyżkę cholesterolujestem wrażliwy na zapachypo obudzeniu odczuwam zmęczenie i niewyspaniew ciągu dnia mam spadek energiiniedoczynność tarczycynadczynność tarczycy

22. Mam chorobę autoimmunologiczną (zaznacz właściwe):
HashimottoRZStoczeńceliakiacukrzycaendometrioza

23. Stosuje leki (zaznacz właściwe):
na tarczycęna sercena nadciśnieniena nerkiprzeciwdepresyjneprzeciwpadaczkoweprzeciwbólowejestem w trakcie chemioterapiijestem po chemioterapiijestem po napromieniowaniu jodem radioaktywnymstosuję suplementystosuję zioła

24. Wpisz nazwy stosowanych leków, suplementów, ziół:

25. Zdiagnozowano u mnie (zaznacz właściwe):
Alergie pokarmoweAlergie wziewneAlergie na substancje chemiczneZdiagnozowano u mnie pasożytyByłem odrobaczywianyPrzechodziłem wirusowe zapalenie wątrobyJako dziecko chorowałem na anginy

26. Zaznacz to co Ciebie dotyczy (zaznacz właściwe):
Mam słabą odpornośćCiągle jest mi zimnoMam często dreszczeMam wybuchy gorącaW nocy mocno się pocęStosuję antykoncepcjęMam niskie libido

27. Jestem (zaznacz właściwe):
Jestem spokojnywybuchowynadwrażliwyflegmatycznywycofanyperfekcyjnyzasadniczy

28. Stany emocjonalne dominujące: (zaznacz właściwe):
smutekzazdrośćmyśli samobójczepłaczliwośćbrak pewności siebiegniewnośćperfekcjonizmdepresjanadpobudliwośćpotrzeba towarzystwapoczucie winybrak szczęściaapatiazłośćnieśmiałośćpotrzeba współzawodnictwaekstrawertyk(towarzyski)introwertyk(samotnik)niska samoocena

29. Zaznacz właściwe jeśli Ciebie dotyczy: (zaznacz właściwe):
W ostatnim czasie pogorszył mi się wzrokMam wadę wzrokuMam zdiagnozowaną zakrzepicę krwiJestem niskociśnieniowcemMam trudny okres emocjonalny w swoim życiuCierpię na depresjęMam stany lękoweMam niekontrolowane drżenie rąkPracuję lub pracowałem w miejscu o dużym skażeniu chemiąMam zdiagnozowaną chorobę zawodowąPalę papierosyCodziennie piję minimum 1 piwoCodziennie piję alkoholStosuję leki przeciwzapalne: Apap/ ibuprom/antybiotykStosuję leki przeciwbólowe: ketonal/pyralginę/aspirynęMyję zęby pastą z fluoremUżywam produkty chemiczne w domu z chloremUżywam ziołowe kosmetykiJem nieregularnie i często podjadamPiję codziennie min. 1 szklankę mleka krowiegoWypijam codziennie min. 2 szklanki wodyWypijam więcej niż 2 kawy dziennie

30. Codziennie zjadam (zaznacz właściwe):
warzywaowocepłatki zbożowe

31. Piję wodę (zaznacz właściwe):
jonizowanąfiltrowanąbutelkowanąkranową

32. Napisz przedział czasowy - w jakich godzinach najczęściej śpisz.

33. Jestem lub byłem na diecie (zaznacz właściwe):
wegańskaKetogennabezmlecznanisko-węglowodanowabeztłuszczowabezglutenowaDieta dobrych produktówdr DąbrowskiejGarsonaStosowałem głodówkiOczyszczałem wątrobę olejemŻuję olej

34. Ile zazwyczaj zjadasz posiłków dziennie? (zaznacz właściwe):
123456

35. W jakich godzinach zazwyczaj zjadasz posiłki? (zaznacz właściwe):
7-810-1114-1518-1921-22

36. Na śniadanie zjadam najczęściej (zaznacz właściwe):
chlebbułkikiełbasaszynkawarzywaowocekoktajle zieloneowsiankajajkanabiałHumus

37. Na obiad zjadam najczęściej (zaznacz właściwe):
ziemniakikaszemakaronkluskiwieprzowinakurczakindykwołowinarybasurówkiwarzywa gotowanezupykompotydania jednodaniowedania dwudaniowedomowerestauracja

38. Na kolacje zjadam najczęściej (zaznacz właściwe):
chlebbułkamasłoszynkaserpasztetsushipuszkigotowane warzywamięsotatarwarzywaHumus

Czy posiadasz wyniki badań laboratoryjnych?
TakNie

Zapoznaj się z treścią zgody, zatwierdź ją, a następnie kliknij przycisk wyślij (wymagane)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Aurum Instytut Medycyny Holistycznej danych osobowych dotyczących mojego stanu zdrowia oraz na przekazanie ich wskazanemu specjaliście w celu realizacji wizyty. Więcej informacji na ten temat znajdziesz w Regulaminie oraz Polityce prywatności.